胫骨骨肉瘤大段切除后大段骨缺损的重建难度及风险较大。肿瘤型假体或异体骨的重建方法感染等并发症较多,带血管蒂腓骨手术复杂而且力学稳定性较差。而骨搬运的重建方法相对风险较小,愈合后长期效果较好。对于骨缺损小于等于15cm,肿瘤大段切除后骨的远近段可行支架固定,且一侧骨长度可供搬运骨,无局部感染,肢端组织完整,都可以应用。对于肿瘤难以达到广泛切除,或累及血管神经是禁忌症。有肺部转移或其他肺外转移的是相对禁忌症。骨搬运治疗胫骨骨肉瘤的优点有:1. 操作简便。重建方法简单,和其他重建方法如肿瘤型假体、异体骨及带血管蒂腓骨相比,手术操作明显简便,手术时间减少。2. 手术风险减少和可控。骨搬运方案创口内没有复杂的内固定及假体异物,减少了创口感染的风险,或既使发生感染也容易控制,明显减少了外科医师的后顾之忧。3. 骨愈合后能获得稳定、有力,等长的下肢,可以满足一般生活和工作需要。 4. 生物性重建。骨搬运是大段活性骨的生成,具有足够的强度及稳定性,而且能够长期甚至终身使用,减少了假体或异体骨的2期翻修的可能。骨搬运治疗胫骨骨肉瘤的缺点包括:1. 骨搬运治疗时间漫长。因为骨肉瘤需要大剂量化疗,对截骨处成骨有明显影响。导致骨搬运的速度和牵拉频率变慢,甚至可导致骨痂牵拉成骨失败。临床中根据骨痂直径率(CDR)及时调整牵拉速度,往往要相应减少到每天0.5mm或0.25mm,甚至0mm。2. 下肢力线改变和肌力下降。3. 其他一些常见并发症,包括:疼痛,常由螺钉对皮肤的牵拉刺激引起,可适当口服镇痛药;针道感染,予局部消毒,加强护理可得到控制;不愈合,需再次植骨。骨搬运是治疗胫骨骨肉瘤大段切除后骨缺损的有效的重建方法,并发症相对较少,是一种愈合后能取得长期使用的生物学重建。
邻膝关节骨巨细胞瘤手术治疗目的,在于降低局部复发,加强骨结构完整,特别是关节面的完整。 由于手术的改进,肿瘤的局部复发,有了显著的下降。病损内手术中,肿瘤灭活 是影响肢体骨巨细胞瘤手术后复发的主要因素 。病损内手术作为标准术式在大批初发及部分复发患者中进行,仅当关节内出现病理骨折,肿瘤术后复发,骨皮质有广泛破坏或估计肿瘤刮除,骨缺损修复后,其牢固度不能满足肢体负重,才采用瘤骨大块切除重建。 病损内手术,无论瘤腔内填充骨水泥,还是植骨,膝关节附近的肿瘤直径占1/2-3/4 骨直径时, 应考虑使用内固定以加强骨结构强度。对于伴有病理行骨折患者,有学者认为可以待骨折愈合后再行手术,而我们认为肿瘤直径小于1/2骨直径时,可以根据 , 线分析,病理和临床的综合表现,比较“ 温和”者,可采用病损内手术。而占1/2-3/4 骨直径,即使综合表现比较“温和”者,也应采用大块切除术,这是因为,骨巨细胞瘤接近关节面,病理骨折往往累及关节面及一侧皮质,很难采用病损内手术加内固定的方法进行手术,可以考虑选择瘤骨大块切除重建术。 总之,邻膝关节骨巨细胞瘤外科治疗,可以根据横截面,肿瘤破坏大小,分别选择病损内手术和肿瘤大块切除重建,而有效的病损内手术是邻膝关节骨巨细胞瘤外科治疗的首选。
胫骨肿瘤大段切除术后骨缺损的重建较为困难,各种重建方法如肿瘤型假体、异体骨及带血管蒂腓骨移植仍存在争议。由于胫骨部位尤其胫骨中段及下段软组织覆盖条件差,导致各种重建方法术后并发症较多。而且胫骨部位肿瘤发生率低,临床上并没有较多的处置经验。目前并没有一种被大家广为接受的重建方法。骨搬运的方法在治疗创伤手术后的大段骨缺损已被广泛应用,但在肿瘤所致的大段骨缺损中的应用较少报道。而且对于需要大剂量化疗的恶性肿瘤,成骨是否会影响,长期结果如何,这些都仍不完全确定。我院采用Orthofix外固定支架进行骨搬运治疗5例胫骨肿瘤大段切除后的骨缺损,收到满意效果骨搬运时截骨部位一般选择在干骺端,由于干骺端松质骨血丰富,成骨能力强,所以靠近干骺端截骨行骨搬运有利于愈合。截骨时应保持骨膜的完整,利于骨搬运成骨。正确掌握骨搬运的时机及速度非常重要。根据创伤手术后的搬运经验,大多选择每天1mm/d的延长速度分2-4次牵拉。因为根据Ilizarov的实验结果表明,1mm/d的延长速度效果最佳,0.5mm/d的速度可导致早期骨愈合,而2mm/d的速度只在骨断端产生纤维结缔组织,却为未见成骨活动。但在肿瘤病人,特别需要化疗的病人,1mm/d的延长速度并不能完全适用,因为化疗影响了成骨,常常需要调整牵拉速度。这是和创收中骨搬运应用的主要差别。创收骨搬运每天1mm/d的牵拉速度,比较稳定,有的时候根据骨痂直径率(CDR)略作调整就行了。而肿瘤特别是需要大剂量化疗,对骨的形成有抑制作用,成骨时间延长,骨的质量变差,导致骨搬运的速度和牵拉频率变慢,甚至可导致骨痂牵拉成骨失败。根据CDR值必定要调整牵拉速度,相应减少到每天0.5mm或0.25mm。所以骨搬运时间常常比较漫长,心理的安慰及治疗非常重要,需要得到病人的配合才能得到良好的效果。要注意的是可以适当放慢骨痂牵拉速度,但最好不要完全停止骨痂牵拉,因为停止牵拉后再重新牵拉阻力会增加,出现不适症状,若停止牵拉超过2周,则有骨痂愈合的可能。本组病例3出现骨搬运处过早骨痂愈合,而仍有2.8cm缺损而行带血管蒂的腓骨移植。总的来说,骨搬运是治疗胫骨肿瘤大段切除后骨缺损的有效的生物学重建方法,对于需大剂量化疗的胫骨恶性肿瘤的病例也是适合应用。
射频消融技术最早于1990年由Rossi教授率先用于肝脏肿瘤的治疗。随后,射频消融技术治疗骨肿瘤的应用中不断取得新的进展,自2003年开始射频消融技术从四肢良性骨肿瘤开始到骨盆肿瘤,目前也应用于脊柱椎体。随着人们认识的深入,其越来越被接受用于骨的肿瘤,尤其骨转移癌的治疗。 传统的射频消融技术就是将射频针在影像设备的引导下穿入肿瘤体内,然后加热射频针,使肿瘤的温度达到70-120度,以高温来杀死肿瘤。被杀死的肿瘤组织存留在患者体内被认为又可以作为肿瘤抗原,刺激机体杀死剩余的肿瘤细胞。如果控制有效,患者可以恢复较为正常生活,有着较好的生活质量。 通过用射频消融技术辅助治疗骨的转移癌,体会其可明显减少术中出血量,有效降低手术难度,进而减少手术风险。也可用于姑息性的灭杀肿瘤,控制肿瘤,减轻疼痛。以往认为,发生骨转移癌就意味着肿瘤晚期,医患双方常常会放弃治疗。但这种理念对于目前的情况已过时了,随着综合治疗的进步,骨转移癌的出现并不意味着癌症患者立即的生命终结,尤其是乳腺癌、前列腺癌、肾癌的易发生骨的转移瘤,甚至以往认为生存时间不长的肺癌由于靶向药物的发展,这些癌症患者带瘤生存时间明显延长,通过外科手术和/或射频消融技术结合起来,可以解除患者的癌痛之苦,最大限度地减少癌细胞的扩散和复发率,从而延长患者的生存时间,获得更好的生活质量。 应该相信,经过科学规范的综合治疗,许多患者可长期带瘤生存,在剩余的生命里无痛苦的生活,甚至部分病人可长期正常生活。
软骨肉瘤是一种起源于软骨组织的恶性肿瘤,可发生于躯体任何软骨内化骨的部位,以产生软骨基质为特征。男性多于女性,40岁以后发病率逐渐增高。根据临床特点和显微结构差异,软骨肉瘤分为普通型(85%)、骨膜型(2%)、去分化型(10%)、问质型(2%)和透明细胞型(1-2%)” 普通型软骨肉瘤中约90%表现为低度恶性,生长缓慢,远处转移率低;剩余10%则是高度恶性肿瘤,远处侵袭性强。去分化型和问质型软骨肉瘤属高度恶性肿瘤,骨膜型和透明细胞型软骨肉瘤多表现为低度恶性。软骨肉瘤血供和淋巴循环较差,对传统的化疗药物和放疗不敏感,目前,广泛性切除仍是主要的治疗手段,10年生存率在30%~80%。影响软骨肉瘤预后有着诸多因素,病理学分级与预后相关已经得到公认,但其他因素仍存在争议。通过对我院骨科37例软骨肉瘤患者的病历资料进行回顾性分析.研究患者性别、年龄、病程、肿瘤部位、Enneking分期、手术方式、远处转移、局部复发等8个因素,采用Kaplan.Meier方法对生存率进行单因素分析,并进行Log-rank检验,计数资料采用r检验或Fisher精确概率检验.再将单因素分析有统计学意义的因素采用COX回归模型进行多因素分析,筛选出影响预后的独立因素.并结合文献进行研究.目的在于:(1)筛选出影响预后的因素,(2)为临床治疗方法的选择提供更直接的依据,(3)达到改善软骨肉瘤患者预后的目的。总的来说,在本研究中发现在8个研究的预后因素当中,Enneking分期、手术方式是软骨肉瘤预后的危险因素。
骨 软 骨 瘤 占 良性 骨 肿 瘤 31.6% .发 病 年 龄 以11~20岁最 多 见 ,男 女 之 比约 为 1.6:1。 发 病 部 位主要集 中于 股 骨远 端 与 胫 骨近 端 ,胫 骨远 端 有 少量 报道 。胫 骨 远端 外 侧 的骨 软 骨瘤 往 往 压迫 相 邻 腓骨 向外 侧 变 形 ,产 生 压迫 性 缺 损 ,引 起 关节 畸形 、疼痛 而就 诊 。对于胫骨骨远端 的骨 软骨瘤 .特别 是外侧 和后外侧 生长的 ,常常 压迫 相邻 腓骨 ,迫 使腓骨 向外侧变形 ,产生压迫性 缺损 ,引起踝 关节畸形 、疼痛 ,出 现 活动受 限,甚 至导致肢体生发育障碍。该部位骨软骨瘤必须 早期切除。不 切 除 或 切 除 不 彻 底 会 使 踝 关 节 畸形 会更 进 一 步加重。然 而 对 于此 部 位骨 软骨 瘤 ,治疗 比较 困难 ,单从前 外 侧人 路 肿 瘤 不 能彻 底 切 除 ,导 致 复 发 。 因为前 外 侧 人 路 对 于 胫 骨 远 端 外 侧 及 后 外侧 部 位 不 能暴 露 充分 ,使 得 切 除非 常 困难 。有 作 者对 胫 骨 远 端 骨 软 骨 瘤 采 用 腓 骨 锯 断 取 下 后 将肿 瘤切 除 的 方法 ,切除 后 将 腓 骨 回植 重 建 。切除 比较 彻底 .无 复发 情 况 。但 广 泛 剥 离及 将 腓 骨 游离 取下 使腓 骨 损 伤很 大 ,有 骨 不 愈 合情 况 。截 取 腓骨 是为 了避 免 下 胫 腓 联 合 的损 伤 .但 经 腓 骨截 骨 后 适 当 翻转 进 行切 除并 不 明 显损 伤下 胫腓 联 合 ,我们的病例术后功能恢 复正常 ,腓骨全部愈合 。
软骨母细胞瘤又称成软骨细胞瘤,是临床少见的原发良性骨肿瘤,约占原发良性骨肿瘤的1%。软骨母细胞瘤属于活跃或侵袭性肿瘤,其发生于骨骺或骨端,往往会引起病变所在关节的严重炎症反应,表现为关节疼痛、肿胀。胫骨髁间软骨母细胞瘤患者均以疼痛为首发症状,并表现为膝关节不同程度的肿胀及活动受限。严重的患者疼痛剧烈,甚至膝关节屈曲状态不能伸直,只能依靠中度程度止痛药。临床工作中容易出现漏诊及误诊。多数诊断为滑膜炎进行治疗。总结胫骨髁间软骨母细胞瘤的临床特点。青少年发病,男性多于女性。以膝关节疼痛,伴有活动受限为主要症状。影像学表现可见椭圆形或圆形溶骨性病灶,病变边缘清晰,邻近关节面一侧可出现膨胀。病变中心可见钙化,没有骨膜反应及软组织肿块。CT能更精确的显示骨皮质变薄和渗透情况。MRI检查,T1加权像为低信号或中等信号,T2加权像为明显高信号,内部相应钙化区域均表现为低信号。此外,MRI还显示关节周围有明显炎症反应,表现为骨髓和软组织水肿影像,部分病例可有膝关节积液。胫骨髁间软骨母细胞瘤的手术需要注意以下几点。(1)病灶需彻底刮除灭活。对于此类肿瘤需采取扩大刮除、彻底灭活的方式。就像应用在骨巨细胞瘤中的治疗方法一样。可以明显降低复发率。(2)可采用异体骨植骨。因为胫骨髁间软骨母细胞瘤病灶范围并不大,而且非关节负重面,故采用异体骨植骨是一种较好的选择,避免了取髂骨带来的影响。(3)手术要注意勿要损伤骺板,尽量避免进入关节腔。(4)后交叉韧带止点采用带线锚钉固定。因病灶紧邻在后交叉韧带下方,可采用5.0带线锚钉固定后交叉韧带止点。有利于术后早期的功能锻炼,术后不需要石膏及支具的应用,可以获得良好的功能恢复,(5)手术入路采用膝关节后内侧入路。通过将腓肠肌内侧头牵向腓侧,切开关节囊直接可显露胫骨髁间,即后交叉韧带止点处。手术切口小,操作简便,创伤也小。总之,胫骨髁间软骨母细胞瘤具有独特的临床及影像学特征。通过后内侧入路,采用刮除灭活异体骨植骨带线锚钉固定是一种有效的治疗方案。